Este guia é baseado nas diretrizes clínicas mais recentes (ASCRS 2023, NMA 2025) e na experiência em Coloproctologia da Dra. Clarisse Casali (CRM 52.79243-8). A Dra. Casali possui Título de Especialista pela SBCP, membro da Sociedade Brasileira de Laser em Medicina e Cirurgia. Pós-graduada em coloproctologia no Einstein, sendo reconhecida pelo uso de técnicas minimamente invasivas, como o tratamento a laser.
A fissura anal crônica é uma ferida, um corte que persiste por mais de seis a oito semanas, associado a hipertonia do esfíncter anal interno (EAI), que leva à isquemia do tecido dificultando a cicatrização. O tratamento inicial foca em medidas de base e no uso de pomadas que relaxam o EAI, como o Diltiazem ou a Nifedipina, que apresentam melhor tolerabilidade do que a Nitroglicerina. Em alguns casos, a Toxina Botulínica A (BTX-A) pode ser o tratamento inicial , assim como pode ser utilizado em pacientes que não responderam ao tratamento com pomadas. Apesar do temido risco de incontinência fecal, a Esfincterotomia Lateral Interna (ELI) ainda é o padrão-ouro cirúrgico para cura definitiva. Pacientes com dor persistente após a cicatrização podem se beneficiar de fisioterapia pélvica.
O que é Fissura Anal Crônica e Por Que Dói?
A fissura anal é uma ulceração linear na pele do canal anal, distal à linha pectínea. Ela é classificada como crônica quando sua persistência excede o período de 6 a 8 semanas. Na prática, a principal manifestação é a dor severa durante e após a evacuação.
Fisiopatologia da Dor Crônica
A causa mais aceita da fissura anal e da dor crônica associada é o círculo vicioso de dor e isquemia:
- Hipertonia do Esfíncter Anal Interno (EAI): O espasmo do EAI aumenta a pressão anal de repouso.
- Isquemia Local: O aumento da pressão reduz o fluxo sanguíneo (isquemia) na anoderme, dificultando a cicatrização.
- Dor: O tecido isquêmico e a lesão aberta causam dor intensa, que retroalimenta o espasmo (hipertonia), perpetuando a condição.
Além da lesão física, pacientes com fissura crônica frequentemente desenvolvem disfunção do assoalho pélvico (incapacidade de relaxamento/hipertonia), o que intensifica a dor e os sintomas evacuatórios.
Quadro de Decisão: O Manejo da Fissura Crônica
O tratamento segue uma abordagem escalonada, começando com medidas conservadoras e avançando para intervenções minimamente invasivas ou cirúrgicas se a fissura for refratária. (ASCRS 2023)
Opções de tratamento para Fissura Crônica
| Abordagem | Objetivo Principal | Evidência (ASCRS 2023) | |
| Fibras (25–35 g/dia), água, banhos de assento mornos, higiene. | Controle inicial da dor, fezes macias. | Recomendação forte. | |
| Bloqueadores de Canal de Cálcio (BCC): Diltiazem 2% ou Nifedipina 0,2–0,3%. | Relaxar o EAI, melhorar a perfusão (cicatrização). | Recomendação 1B; preferível devido à menor cefaleia vs. GTN. | |
| Toxina Botulínica A (BTX-A) no esfíncter interno. | Relaxamento químico do EAI (dura 2–4 meses). | Opção esfíncter-poupadora; útil quando tópicos falham. | |
| Esfincterotomia Lateral Interna (ELI). | Cura definitiva da hipertonia. | Maiores taxas de cura e menor recorrência. Risco de incontinência fecal |
Comparativo de Terapia Tópica (NMA 2025)
Recentemente, uma network meta-analysis (NMA) de 2025 sugeriu a preferência por BCCs:
- Nifedipina: Maior taxa de cicatrização.
- Diltiazem: Melhor alívio da dor e menor recorrência.
- Nitroglicerina (GTN): Eficácia, mas com mais efeitos adversos, sendo a cefaleia o principal limitador.
Abordagens Adjuvantes e Tecnologias
Fotobiomodulação (Laser): O tratamento com laser é uma opção que auxilia o processo de cicatrização das fissuras anais. A fotobiomodulação contribui para a reparação do tecido e pode proporcionar alívio significativo da dor crônica associada.
Fisioterapia Pélvica: A fisioterapia (incluindo biofeedback e treino de relaxamento) é crucial para pacientes que apresentam disfunção do assoalho pélvico e hipertonia. Evidências de 2025 reforçam o benefício sustentado para dor e função nestes casos.
Opções de Tratamento e Cirurgia
Toxina Botulínica (BTX-A)
A aplicação de Toxina Botulínica na região anal relaxa a musculatura, melhorando a capacidade de cicatrização e aliviando a dor, inclusive em casos de anodispareunia (dor na relação sexual) e anismos.
Vantagens e Limitações (BTX-A):
- Vantagem: É uma técnica esfíncter-poupadora, ideal para perfis com risco preexistente de incontinência.
- Limitação: Custo, dor na aplicação sem anestesia e maior recorrência quando comparada à cirurgia (ELI).
Cirurgia (Quando Esgotadas as Opções Clínicas)
O tratamento cirúrgico só é indicado quando as opções clínicas (pomadas, laser e Toxina Botulínica) são esgotadas. A escolha da técnica deve ser individualizada para evitar complicações e alcançar o melhor resultado.
1. Esfincterotomia Lateral Interna (ELI/LIS):
- Conceito: É o padrão-ouro para fissuras refratárias.
- Benefício: Oferece as maiores taxas de cura e menor recorrência.
- Risco: Apresenta um risco de incontinência (geralmente para gases), que é minimizado com a técnica ajustada (tailored).
2. Técnicas Poupadoras de Esfíncter:
- Indicação: Pacientes com alto risco de incontinência (ex.: multiparidade, incontinência prévia).
- Opções: Retalhos de avanço (anoplastia), fissurectomia e BTX-A. Revisões sugerem menos incontinência com retalho vs. ELI, com cicatrização aceitável.
Dra. Clarisse Casali realiza procedimentos como: Plicomectomia a Laser, aplicação de Toxina Botulínica para Fissura Anal, Fotobiomodulação a Laser, e cirurgia de Fissura Anal, individualizando a técnica para cada paciente.
Dor Crônica Persistente e Sinais de Alarme
Quando a Dor Persiste Após a Cura
Se a dor for desproporcional ou persistir mesmo após a cicatrização da fissura, a investigação deve focar em síndromes funcionais, como a dor anorretal funcional ou a síndrome do elevador do ânus, ou em dor neuropática. Nesses casos, a avaliação deve excluir causas orgânicas locais e direcionar para a reabilitação pélvica.
A ansiedade e a depressão são comorbidades psíquicas frequentes na fissura crônica, e o rastreamento e tratamento destas condições melhoram os desfechos da dor.
Sinais de Alarme (Investigação Obrigatória)
A fissura anal clássica é posterior ou anterior. Fissuras que apresentem as seguintes características requerem investigação e encaminhamento imediato para excluir patologias mais graves:
- Fissuras laterais ou múltiplas.
- Associação com Imunossupressão (HIV, doenças autoimunes, uso de imunossupressores).
- Associação com Doença Inflamatória Intestinal (DII), como a Doença de Crohn.
- Presença de Tumores (Neoplasia) ou Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST).
Exames Diagnósticos Relevantes (Realizados pela Dra. Casali): Para o diagnóstico e exclusão de alarme, são realizados exames como Anuscopia, Citologia Anal (para risco de câncer de ânus), Colposcopia Anal (para visualização de lesões precursoras) e, em alguns casos, Colonoscopia.
Perguntas Frequentes (FAQ)
1. O que é uma fissura anal crônica? É uma úlcera linear ( ferida) no canal anal que persiste por mais de 6 a 8 semanas, causada primariamente pelo espasmo do esfíncter anal interno.
2. Qual é o tratamento tópico para fissura crônica? O tratamento inicial foca em medidas de base (fibras, água) e pomadas tópicas que relaxam o esfíncter, como Diltiazem 2% ou Nifedipina 0,3%.
3. Diltiazem vs. Nifedipina: Qual é melhor? A Nifedipina demonstrou maior taxa de cicatrização, enquanto o Diltiazem oferece melhor alívio da dor e menor recorrência, ambos sendo geralmente melhores tolerados que a Nitroglicerina.
4. Quando usar Toxina Botulínica (BTX-A)? A BTX-A pode ser usada como primeira linha de tratamento, ou quando os tópicos falham, sendo uma opção poupadora de esfíncter, sem risco de incontinência definitiva.
5. Qual é o tratamento cirúrgico considerado padrão-ouro? A Esfincterotomia Lateral Interna (ELI) é o padrão-ouro para casos refratários, pois oferece as maiores taxas de cura, apesar de um risco de incontinência.
6. Por que a dor pode persistir após a cicatrização? A dor persistente pode indicar síndromes funcionais (como a síndrome do elevador do ânus) ou dor neuropática, que exigem avaliação específica e frequentemente fisioterapia pélvica.
7. Quais são os sinais de alarme que exigem investigação imediata? Fissuras laterais ou múltiplas, indolores, ou a associação com Doença de Crohn, HIV, ou imunossupressão exigem investigação detalhada para excluir malignidade ou outras doenças sistêmicas.
8. O tratamento a laser é eficaz? Sim, procedimentos como a fotobiomodulação a laser auxiliam na cicatrização da fissura anal e proporcionam alívio significativo da dor.
9. Quem é a Dra. Clarisse Casali? É uma médica Coloproctologista especialista (SBPC) com residências em Cirurgia Geral (Souza Aguiar) e Coloproctologia (Cardoso Fontes), pós-graduada no Einstein, e com atuação no Rio de Janeiro (Ipanema e BarraShopping).
10. Qual é o próximo passo para o tratamento? Consultar um coloproctologista especialista para diagnóstico preciso, exclusão de sinais de alarme e definição do plano de tratamento individualizado.
Métodos e Fontes
Atualizado em Novembro / 2025.
Este guia foi consolidado a partir das mais recentes diretrizes clínicas e meta-análises internacionais em coloproctologia, combinando a experiência clínica da Dra. Clarisse Casali com a evidência disponível.
Limitações: O tratamento deve ser individualizado. As faixas de eficácia e recorrência são médias de estudos e não se aplicam a 100% dos pacientes.
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Sou Dra. Clarisse Casali, Proctologista do Rio de Janeiro (Sociedade Brasileira de Proctologia), Especialista em Saúde do Intestino. Residência médica em coloproctologia HFCF/Min.Saúde. Especialista em Saúde do Ânus. Pós-graduação pelo Hospital Albert Einstein – SP. Especialista no tratamento de Hemorroidas, Especialista em colposcopia anal – American Society of Cervical Patology⚕️.
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Referências-Chave:
- ASCRS U+1, ASCRS U (Diretrizes 2023 sobre Fissura Anal).
- Lippincott (Network Meta-Analysis 2025 sobre Tópicos).
- PMC+1 (Estudos prospectivos sobre Fisioterapia Pélvica).
- NCBI+1, SpringerLink (Atualizações sobre BTX-A vs. ELI).
- Dra. Clarisse Casali (Procedimentos e Experiência Clínica).
